Central Piedmont Community College - Adult ESL Registration Form

Please verify that the data in all fields is correct before clicking on the Send Data button.

Thanks to Tetiana Malkova for the translation.

Пожалуйста удостовертесь, что данные во всех полях правильные, перед тем как нажимать на кнопку “Отослать Данные.


Дата (мм/дд/гггг) :

Семестр :

Были ли Вы студентом  CPCC до этого?:

Нет
Да

CPCC   Студенческий номер
или Номер Социального обеспечения:

Please assign 999 number.

 

Фамилия:

Имя :

Адрес c 1:

Адрес c 2:

Город :

Округ :

Штат :

Почтовый индекс:

Страна происхождения :

Домашний телефон:

Дата рождения (мм/дд/гггг):

Номер водительских прав:

Штат выдачи:

Пол :

Этническая группа:

Тип визы:

Сколько лет Вы
посещали школу в своей стране?:

Окончили ли Вы школу?:

 Нет
 Да

Работаете ли Вы?:

Нет
Да

Сколько часов в неделю ?:

Примечания: